Cuestionario previo a la visita

Información del contacto

I. Motivo principal de consulta (describa sus síntomas):

II. Antecedentes de la enfermedad actual

III. Historia pasada

IV. Otras preguntas de historia:

V. Revisión de sistemas:

Proceso de dar un título:

Certifico que he respondido con veracidad a todas las preguntas y que no he ocultado a sabiendas ninguna información relativa a ninguno de los problemas mencionados anteriormente, ya sean pasados o recientes.